דר קידר אנדרי, מנהל מחלקה כירורגית בית החולים אסותא באשדוד
דליפה אחרי ניתוח שרוול
דליפה הוא סיבוך הכי קשה של ניתוח שרוול קיבה.
שכיחות התופעה נעה בין 0.7% ו5% בניתוחי שרוול ראשוניים, והסיבוך פי שתיים עד פי שלוש יותר נפוץ כאשר עוברים ניתוח שרוול לאחר ניתוח קיצור קיבה קודם.
לפי זמן הגילוי התופעה מתחלקת למוקדמת – עד שלושה ימים אחרי הניתוח, בינונית – בין 3 ו-7 ימים אחרי הניתוח, ומאוחרת – מעל 7 ימים. רוב הדליפות קורות בשבועיים שלושה הראושונים, אבל קיימים דיווחים על דליפה שהחלה גם שלושה חודשים אחרי מהלך תקין של החלמה, ואפילו יותר.
הדליפה היא בעצם התפתחות של נקב בקיבה. כמובן שלרוב החור מתפתח בקוו החיתוך של הקיבה (בקוו הסיכות), או פשוט נוצר במהלך הניתוח עצמו, עקב נזק לדופן הקיבה ולא זוהה ולא טופל. מהנקב מתחילה דליפה של תוכן קיבה – מיץ קיבה, רוק, ויחד עימם – החיידקים, וגורמים לזיהום בחלל הבטן.
הסימנים הקליניים של דליפה בדרך כלל קשורים בהתפתחות של זיהום – כאב בטן: בטן עליונה, כאב בכתף שמאל, כאב בנשימה, כאב בבליעה; חום, צמרמורת, חולשה, הקאות, חוסר תאבון. על מנת לאבחן דליפה יש לבצע בירור אבחנתי בדחיפות. הבדיקות שבד"כ עורכים – סי טי בטן, צילום וושט קיבה עם חומר ניגודי.
הביטויים של דליפה מאוד תלויים בזמן שעבר מהניתוח, ובעצם היותה מוגבלת לאזור הסמוך לנקב, או מפושטת בכל חלל הבטן. אם היא מוגבלת רק לאזור הסמוך – נוצר אבצס (מורסה), והסימנים יכולים להיות מעטים מאוד, בדרך כלל רק עליות חום וחולשה, ללא כאב בטן בכלל. במידה הדליפה היא מפושטת – התמונה היא מאוד סוערת, עם כאב בטן עז ביותר, וכל הסימנים של הלם מזיהום (שוק ספטי)
.
הטיפול ההתחלתי בדליפה תמיד כולל ניקוז, צום, ואנטיביוטיקה, ובהמשך - וניסיון לסגירתה, עם או בלי ניתוח מיידי
מטרת הניקוז היא לגרום להפרשות שיוצאות מהקיבה לצאת מחוץ לחלל הבטן ולא להצטבר בתוכו וזה אומר להתקין נקז שקצהו נמצא ליד החור (המקור של הדליפה) והצד השני מוציא את ההפרשות מחוץ לחלל הבטן. הניקוז יכול להיות מושג בפעולה מלעורית (percutaneous drainage), או בניתוח, לפרוסקופי או פתוח. תמיד יש עדיפות לניתוח לפרוסקופי במידת האפשר.
אם הדליפה גורמת לדלקת מפושטת בחלל הבטן, תמיד נדרש ניקוז ניתוחי דחוף, להשגת בקרה על התפשטות הדליפה ולניקוז של הזיהום הקיים של חלל הבטן, על ישי שטיפה.
לאחר השגת ניקוז נדרשת פעולה לעצירת הדלף, או לסגירת החור- המקור המזין את הדלף.
כיום קיימות אופציות רבות לסגירת הדלף, רובן לא ניתוחיות אלא אנדוסקופיות, (כלומר בגישה דרך חללק הקיבה – דרך הפה)
פעולות או התקנים הקיימים לסגירת הדלף.
כאמור קודם -לפני פעולות לסגירת הדליפה נדרש ניקוז, אשר עשוי להיות ניתוחי, מלעורי, או אנדוסקופי.
אופציה שנקראת ?קליפ? -כלומר הנחת קליפים: קיימים מספר סוגים של קליפים , ביניהם הידוע ביותר הוא ovesco clip זהו קליפ גדול בעל שיניים, אשר תופסות את השוליים של החור ואחרי סהתקנתו מקרב את שולי החור על ישי תפיסתם עם השיניים. מתאים בחלק מוגבל של הקמרים. לאחר שעשה את עבודתו הוא נפלט בצואה.
החדרת סטנט: סטנט הוא סליל בעל קטרים שונים עם שלד מתכתי וכיסוי מפלסטיק, אשר מוחדר לתוך השרוול (הקיבה) ונצמד לדפנות הקיבה מבפנים. על ידי כך הוא מבודד את פתח החור ולא מאפשר למיצים ומזון להגיע לפתח, ועוצר דליפה.
דבק: דבק הוא בדרך כלל חומר ביולוגי שגורם להדבקת החלל שליד הפתח וסתימתו, אשר צומחת בתוכו רקמה בריאה
פעולתה אנדוסקופית: ספטוטומי septotomy- הרחבת הפתח הפנימי של הנקב בקיבה לצורך שיפור הניקוז וביטול הדרגתי של חלל המורסה. לפעמים משולב עם השארת נקז פיגטייל – סוג של נקז פנימי.
אם כל הפעולות הללו לא הביאו לסגירת הדלף, הוא בדרך כלל הופך לכרוני – ומתפתחת פיסטולה.
אם הפיסטולה לא נסגרת במהלך הטיפול במשך יותר משלושה חודשים, הסיכוי לסגירתה הולך ופוחת באופן משמעותי, ועולה צורך בניתוח. הניתוח עשוי להיות פליאטיבי או דפיניטיבי
ניתוחים
ניתוח פליאטיבי לא מרחיק את הרקמה הדלקתית ולא סוגר באופן מיידי את הפתח של הפיסטולה, אלא משיג בקרה על המקור של הדליפה, כלומר, מנטב את ההפרשות החוצה במקום שיצטברו בחלל הבטן ליד הפתח ויגרמו למורסה וזיהום. בעצם זהו שיפור של הניקוז על ידי ניתוח בתקווה שניקיון של הרקמה החולה ליד פתח הדליפה יאפשר ריפוי עצמי וסגירתדליפה עצמונית
דוגמה לניתוח כזה – הדרת נקז בצורת טי T-drain לפתח והוצאת קצהו מחוץ לחלל הבטן.
פרט להשגת לניקוז קיימים ניתוחים לטיפול בדליפה, והם נקראים ניתוחים דפיניטיבים, כיוון שמטרתם הרחקת הרקמה הנגועה בדלקת שמהווה מקור הדליפה, וריפוי של הרקמה הבריאה ויצירה מעבר של מזון ברקמה בריאה
ניתוח דפיניטיבי הבדרך כלל נעשה אחרי השגת שליטה ראשונית על הדליפה, והתרחקות בזמן מהאירוע החריף.
סוג הניתוח תלוי במיקום הדליפה. אם הדליפה נמצאת בחלק של הקיבה שהוא החל מהשליש העליון ומטה של הקיבה, הניתוח יכלול כריתה של החלק שבו נמצא הנקב, או מקור הפיסטולה. לאחר הכריתה יווצר חסר של רקמת הקיבה, או פגם בהמשכיות, והתיקון במקרה כזה בדרך כלל מתוקן על ידי חיבור של מעי דק לחלק שמעל הכריתה, במילים אחרות, נדרש מעקף של הפגם. בפועל זה הופך את הניתוח שרוול למעקף קיבה., בדומה לניתוח מעקף קיבה לטיפול בהשמנה.
אם הפיסטולה נמצאת בשליש העליון של הקיבה, ולא נותר מספיק רקמת קיבה בין החור לבין הוושט, לא ניתן לבצע חיבור של המעי לחלק העליון של הקיבה אחרי הכריתה. במצב זה קיימות מספר אפשרויות –
• כריתה שלימה של הקיבה , או כריתה של החלק העליון של הקיבה, וחיבור של המעי הדק לגדם התחתון של הוושט. חיבור של המעי הבריא אל הגדם של הוושט שהוא גם רקמה בריאה מאפשר ריפוי של ההשקה
האופציה מוצגת בסרט הבא https://www.youtube.com/watch?v=vwZr_82l9R4
2. כריתה של הרקמה הנגועה שבפתח הפיסטולה (הטריה) עד לקבלת הרקמה הבריאה של הקיבה וחיבור של המעי אל הפתח שנוצר, ללא כריתת הקיבה. חיבור של הרקמה הבריאה של המעי אל החור, שהוא רקמה פחות בריאה (משום שנמצאת בסמיכות לאיזור הדלקת) מעלים את הסיכוי לריפוי.
ניתוח זה נקרא באנגלית Roux-Y fistulojejunostomy’ הוא ניתן לביצוע בלפרוסקופיה.
בסרט וידאו זה מוצג הניתוח כפי שמבוצע יל ידי פרופ קידר אנדריי
https://www.youtube.com/watch?v=wVsq9jct7fE&t=988s
